Аневризма головного мозку: реабілітація після операції

Аневризма судин є патологічне розширення, випинання стінки пошкодженої артерії. Аневризма судин, що пролягають в головному мозку, вимагає невідкладного нейрохірургічного лікування, результат і наслідки після проведення операції залежать від багатьох факторів, в числі яких професіоналізм лікаря, вік і загальний стан здоров’я пацієнта.

Зміст

• 1 Характеристика патології
• 2 Види оперативного втручання
• 3 Показання і протипоказання
• 4 Підготовка до операції
• 5 Післяопераційний період
• 6 Наслідки хірургічного втручання

Характеристика патології

Церебральна аневризма відрізняється від звичайного елемента кровоносної системи будовою — у неї відсутні деякі шари (м’язова стінка, еластична мембрана), характерні для нормальних судин. Стінка аневризми складається з сполучної тканини, яка має малу розтяжністю, пластичністю, еластичністю, тому схильна до механічних пошкоджень.

Розрив аневризми, що знаходиться в головному мозку — поширена (85% випадків) причина крововиливу в субарахноїдальний (під павутинної оболонкою ) простір нетравматичної природи. В результаті крововиливу цієї локалізації кров потрапляє в простір під павутинної оболонкою. Подібні осередки геморагії часто зумовлюють порушення кровообігу в тканинах мозку, яке протікає в гострій, важкій формі.

Такі стани відрізняються високою частотою несприятливих наслідків. Поширеність патології становить близько 13 випадків на 100 тисяч населення щорічно. Середній вік пацієнтів 40-60 років. Розрив стінки ураженої судини призводить до грубого неврологічного дефіциту або летального результату.

Основний вид лікування — кліпування аневризми, в ході процедури вона виключається із загального кровотоку судинної системи, що постачає головний мозок. При розриві паталогічна зміненої судини спостерігається характерна неврологічна симптоматика, яка часто залежить від локалізації вогнища геморагії.

Види оперативного втручання

Лікарська тактика залежить від локалізації церебральної аневризми (сонна, передня, середня, хребетна артерія), наявності або відсутності механічного пошкодження (розрив) стінки, клінічної симптоматики, загального стану пацієнта. Хірургічна операція показана всім пацієнтам при аневризмі, виявленої в ході діагностичного обстеження судин, розташованих в головному мозку.

Якщо патологічно змінений посудина не розірвався, терміни оперативного втручання можуть бути відкладені. Згідно з даними медичної статистики, вірогідність розриву не перевищує 1-2% щорічно. Якщо за результатами нейровізуалізації структур головного мозку виявлена ​​розірвалася аневризма, операцію з видалення патологічно змінених судин проводять в максимально короткі терміни.

Екстреність реагування пов’язана з великим ризиком повторного порушення цілісності стінки з розвитком нового внутрішньочерепного крововиливу. Виникнення повторних осередків геморагії, пов’язаних з розривом стінок артеріовенозної мальформації, спостерігається в 15-25% випадків протягом перших 2 тижнів з моменту першого розриву. Протягом 6 місяців — ризик повторного крововиливу підвищується до 50% з показниками летальності близько 60%.

Тактика оперативного втручання визначається під впливом таких встановлених факторів, як повторне механічне пошкодження стінок патологічного судини і розвитку ангіоспазму — значне звуження судинного просвіту в результаті тривалого, інтенсивного скорочення гладкої мускулатури судин. Терміни проведення операції встановлюють з урахуванням форми ішемії, що виникла внаслідок порушення мозкового кровообігу.

При компенсованій формі ішемічного процесу оперативне втручання можна проводити відразу. У разі декомпенсованої форми рекомендується вичікувальна тактика. Виділяють 2 основних види операцій при аневризмі артерій, що пролягають в головному мозку: ендоваскулярна хірургія (малоінвазивне втручання без розрізів) і відкрите мікрохірургічне втручання.

Ендоваскулярне оперативне лікування здійснюється через невеликі проколи (пункції) діаметром 1-4 мм. Лікарські маніпуляції проводяться під постійним контролем за допомогою рентгенівського обладнання. У деяких випадках тактика передбачає поєднання обох методів. Спочатку для запобігання рецидиву при наявності розриву стінки аневризми проводиться ендовазальной емболізація (закупорка), потім — відкрита операція (після стабілізації стану хворого).

Операція відкритого типу проводиться під загальним наркозом з використанням мікрохірургічних інструментів, операційного обладнання і мікроскопа . В ході операції відкритого типу в 98% випадків вдається повністю ізолювати пошкоджену ділянку судини від системи кровообігу. Відкрита операція передбачає послідовне виконання дій:

1. Трепанація (розтин) черепної коробки.
2. Розсічення твердої оболонки мозку.
3. Відкриття арахноидальной оболонки.
4. Виділення основних живлять судин і аневризми.
5. Кліпування аневризми (виняток із загального кровотоку).
6. Закриття рани.

Контрольне діагностичне обстеження частіше проводиться методом інтраопераційної (яка відбувається під час операції) доплерографії. Ендовазальной втручання проводиться в разі, коли клипирование за допомогою відкритої операції неможливо. Складнощі частіше пов’язані з важкодоступній локалізацією (ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ басейн, паракліноідная зона, внутрішня сонна артерія, область офтальмологічного сегмента) патологічно зміненої судини, літнім віком пацієнта (більше 75 років).

рентгеноендоваскулярна хірургія припускає розміщення в порожнину аневризми баллона- катетера або мікроспіралей. Дія мікроспіралі засноване на освіту тромбів в порожнині ураженої ділянки артерії. Тромби закупорюють судинний просвіт, що призводить до вимикання аневризми із загального кровотоку. У 85% випадків емболізація (закупорка) аневризми дозволяє досягати радикального виключення патологічно розширеного судини з системи кровообігу головного мозку.

Показання і протипоказання

Оперативне лікування показано незалежно від того, стався розрив стінки артеріовенозної мальформації або зберігається їх цілісність. Лікарі рекомендують видаляти не розірвалися аневризму через високого ризику крововиливу. Статистика показує, в загальній масі оперативних втручань, спрямованих на видалення наслідків аневризми артеріальних судин, що пролягають в головному мозку, в 92% випадків використовується відкритий доступ. Ендовазальной малоінвазивне втручання проводиться в 8% випадків. Протипоказання для відкритого втручання:

• Неврологічний дефіцит стійкого, вираженого характеру.
• Загальний важкий стан оперованого (III-IV ступінь відповідно до критеріїв шкали Hunt-Hess — шкала оцінки тяжкості стану хворого з діагностованим субарахноїдальним крововиливом).
• Якщо аневризма має фузіформное (веретеноподібне) будова або виявляється розшарування її стінок.

В післяопераційний період після операції по кліпування аневризми, виникла в головному мозку, проводиться контроль результатів за допомогою методів нейровізуалізації (церебральна ангіографія). Протипоказання для ендоваскулярного втручання включають:

• Діаметр ураженої судини менше 2 мм.
• Аневризма відрізняється великими розмірами (виняток становлять випадки, коли передбачається оклюзія, закупорка живильної артерії).
• Діаметр шийки патологічно зміненої судини більше 4 мм.
• Необхідність в установці стенту для оклюзії аневризми (період гострого перебігу геморагії).

Якщо після ендоваскулярного втручання в ході інструментального дослідження виявляється часткова заповнюваність аневризми, проводиться повторне ендовазальной оперативне лікування. У разі чергової невдачі показана операція відкритого типу.

Підготовка до операції

В передопераційний період проводяться процедури щодо стабілізації стану пацієнта, профілактиці рецидиву крововиливу, пов’язаного з розривом стінки, профілактики та терапії ішемічних процесів в мозку, ангіоспазмів. Часто зустрічаються і найбільш небезпечні ускладнення після оперативного лікування аневризми церебральних судин включають прогресуючий ангіоспазм, набряк мозку, ішемію, розвиток гідроцефалії. Щоб запобігти ускладненням, проводяться заходи:

1. Профілактика интраоперационного (протягом операції) розриву стінки судинної мальформації.
2. Підтримка гомеостазу.
3. Захист мозкової тканини від ішемії.

Медикаментозна терапія на підготовчому етапі передбачає прийом препаратів Клопідогрел або Тікагрелор (для профілактики тромбозу), Ацетилсаліцилова кислота (для поліпшення реологічних характеристик крові), Цефазолін або Цефуроксим (для профілактики розвитку бактеріальної інфекції ).

Післяопераційний період

Після операції по кліпування аневризми, що утворилася в головному мозку, пацієнта поміщають в палату нейрореанімаціі. Здійснюється постійний медичний нагляд, проводяться заходи щодо запобігання післяопераційних ускладнень.

Якщо спостерігається погіршення стану хворого, призначають екстрене діагностичне обстеження в форматі КТ або транскраніальної доплерографії. Ускладнення зустрічаються з частотою 6% випадків. рання реабілітація після оперативного втручання через аневризми передбачає проведення заходів:

1. Профілактика і терапія ангіоспазму (інфузійне введення препаратів на основі гідроксиетилкрохмалю, Альбуміну при виявленої гипоальбуминемии).
2. Контроль показників артеріального тиску ( середнє значення 150 мм рт. ст., до 200 мм рт. ст.).
3. Лікування набряку мозкової тканини (осмодиуретики — 15% Маннит).
4. Знеболювальна, протизапальна терапія (Кетопрофен , Диклофенак).

Остаточна оцінка результатів оперативного втручання можлива після закінчення 6 місяців. Проводиться відповідно до нормативів шкали результатів Глазго. На проміжному етапі виконується контроль результатів тимчасового характеру.

Пізня реабілітація після операції через аневризми, виявленої в головному мозку, здійснюється в спеціалізованих медичних центрах.

Програма занять з пацієнтом розробляється індивідуально з урахуванням його стану, віку, наявності післяопераційних ускладнень. Головна мета реабілітаційної програми — відновлення нормальних функцій організму, адаптація до фізичних і емоційних наслідків патології і хірургічного втручання.

Наслідки хірургічного втручання

За даними статистики, наслідки оперативного втручання (кліпування прямим доступом ) в 58% випадків носять задовільний характер — спостерігається гарне відновлення хворого (оцінка за шкалою результатів Глазго). У 33% випадків — помірна ступінь інвалідності, в 8% випадків — глибокий ступінь інвалідності. Найбільш сприятливі результати оперативного лікування досягаються при ендоваскулярних втручань. Гарне відновлення спостерігається у 100% пацієнтів.

Післяопераційна летальність (загальні показники) становить близько 10-12% випадків. Тривалість життя після успішної операції по Кліпування аневризми, що утворилася в головному мозку, залежить від віку і загального стану пацієнта, наявності обтяжуючих факторів — післяопераційних ускладнень, соматичних захворювань, що протікають в хронічній формі.

Оперативне лікування аневризми, виявленої в живлять артеріях головного мозку — єдина і виправданий захід у боротьбі з внутрішньочерепними крововиливами. Своєчасна діагностика і успішна операція підвищують шанси хворого на одужання.