Трепанація черепа — хірургічна процедура, в ході якої розкривається черепна коробка пацієнта. У кісткових структурах черепної коробки роблять отвір, через яке лікар хірург може підібратися до внутрішніх компонентів і відділам — кровоносних судинах, мозкового речовини і оболонок, об’ємним патологічним утворенням (пухлина, кіста, вогнище геморагії, абсцес).
Зміст
- 1 Загальна інформація
- 2 Показання і протипоказання
- 3 Підготовка до операції
- 4 Види трепанації черепа
- 4.1 Кістково-пластична
- 4.2 резекційну
- 4.3 Декомпрессионная
- 5 Можливі ускладнення
- 6 відновлювальний період
Загальна інформація
Трепанація черепа інакше називається краніотомія — це така хірургічна операція, яка забезпечує доступ до внутрішньочерепних структур, в тому числі до мозку , що пов’язане з високим ризиком для здоров’я і життя. Втручання проводиться з метою усунення патологічних процесів, що протікають всередині черепа і не піддаються терапевтичної корекції медикаментозними засобами і консервативними методами.
Трансплантація черепа передбачає пересадку черепних кісток. Операція краніопластики проводиться при наявності кісткових дефектів в області черепа, які виникли в результаті його механічного пошкодження або оперативного втручання (краніотомія). Для закриття кісткових дефектів використовують власні тканини пацієнта або спеціальні пластини — сітки, виготовлені з титану.
Трепанація черепа переважно виконується під загальною анестезією, в давнину операція виконувалася без знеболення. Трепанація черепа часто робиться в зоні трикутника Шипо (гладкий трепанаціонное ділянку, де легко відшаровується окістя) — наприклад, цю область вибирають, як найбільш зручну для проникнення при мастоидите (запалення слизової вистилки і кісткових утворень соскоподібного відростка, що відходить від скроневої кістки).
Трепанацію черепа роблять в операційній, яка обладнана такими пристроями, як операційний стіл, жорсткі фіксатори голови, спеціальне електрообладнання для моніторингу стану пацієнта, нейрохірургічний інструментарій. Особливості інструментів для интракраниального втручання полягають у зручності застосування в обмежених просторових рамках і в простоті експлуатації. Основні інструменти, що використовують при трепанації черепа:
- Електрод біполярний тупокінцевий (для коагуляції — припікання електричним струмом з метою зупинки кровотечі або видалення новоутворень).
- Набір аспіратор, пінцетів і ножиць .
- Кліпсонакладиватель з набором кліпс.
- Скальпель черевцевий.
- Ретрактор пружинного типу (для розведення країв шкіри, м’язів).
- Ранорозширювачі (для розведення країв рани).
- Коловорот з насадками-фрезами.
- Пили і кісткові кусачки.
- Перфоратори, краніотомії (для пробуравліванія черепних кісток).
Для гідропрепаровкі (введення в тканини рідких лікарських засобів) застосовують розчини новокаїну і лідокаїну, адреналін. Перед безпосереднім розкриттям черепа пацієнта укладають на стіл, забезпечуючи підняте положення голови. Перегинів шиї уникають, щоб запобігти погіршенню венозного відтоку, що асоціюється з підвищенням показників внутрішньочерепного тиску.
гідропрепаровкі роблять для підвищення рухливості шкірно-апоневротического (шкірний і сухожильно-м’язовий шари тканин) клаптя. Новокаїн вводять уздовж лінії розрізу. Адреналін викликає спазм артерій в зоні доступу та збільшує період дії новокаїну. Основні етапи хірургічного розтину черепної коробки:
- Розріз шкірного і сухожильно-м’язового шарів.
- Зупинка кровотечі з пошкоджених судин спеціальними кліпсами і воском (у разі емісарні вен, які з’єднують венозні синуси з зовнішніми елементами кровоносної системи).
- Розсічення окістя скальпелем.
- Формування вільного кісткового клаптя краніотомії з виконанням переважно одиничного фрезевого отвори.
потім розкривається тверда оболонка за допомогою хрестоподібного або подковообразного надрізу. Попередньо виконується коагуляція елементів кровоносної системи твердої оболонки. Коагуляцію роблять до розтину, тому що виконані пізніше подібні маніпуляції призводять до деформації країв оболонки, що перешкоджає подальшому герметичному ушивання.
Подальші дії хірурга визначаються конкретними цілями оперативного втручання. Закриття рани здійснюється трирядним швом. Щоб контролювати ексудат, відокремлюваний з рани, нерідко використовують пасивний дренаж (субдуральний, субгалеальний). Операція триває близько 3-4 годин. Час, який займає втручання, залежить від рівня складності та обсягу роботи лікаря. Шви зазвичай знімають через 8-10 днів (з волосистої поверхні голови) і 6-8 днів (з лицьової частини голови).
Показання і протипоказання
Показанням до проведення трепанації черепа служать патологічні стани і процеси, після яких виникають серйозні, що загрожують життю наслідки (набряк речовини головного мозку, крововилив, підвищення значень внутрішньочерепного тиску). Інші показання:
- Видалення інтракраніальних гематом.
- Резекція пухлин, що утворилися в мозку голови.
- Необхідність хірургічного втручання після травми в зоні голови (з метою видалення з черепної порожнини осколків кісток і сторонніх предметів при переломах черепа).
- видалення осередків абсцесу.
- Неврологічні захворювання (епілептичний статус, судомні напади), які не піддаються консервативному лікуванню.
- Корекція порушень у формуванні черепної коробки у дітей.
- Корекція аномалій елементів кровоносної системи.
З метою мінімізації ризику ускладнень лікар збирає анамнез і підбирає оптимальний варіант втручання. Протипоказанням для трепанації черепної коробки служать критерії — виражена дисфункція головного мозку, нестабільний стан пацієнта, пригнічення свідомості з оцінкою менше 6 балів за шкалою Глазго.
Підготовка до операції
Розтин черепа називається краніотомія — ця операція проводиться, як будь-яке інше оперативне втручання під місцевою або загальною анестезією. На попередньому етапі виконується підготовка ділянки, який підлягає розкриттю. Процедури включають видалення волосяного покриву. У разі ЧМТ роблять промивання рани розчином перекису водню для видалення дрібних сторонніх предметів. Краї рани обробляються антисептичними розчинами. Після підготовчих процедур хірург приступає до роботи.
Види трепанації черепа
В залежності від порядку і особливостей операції розрізняють кістково-пластичну (пріоритетний вибір), резекційну, декомпрессионную форми. З урахуванням локалізації втручання виділяють види трепанації черепа, основні з них:
- Птеріональная. Показання: аневризми, що знаходяться в передній частині віллізіева кола і в місцях роздвоєння магістральних артерій. Цей варіант вибирають, коли потрібен прямий доступ до зони кавернозного синуса, і для видалення пухлини супраселлярних (вище турецького сідла) розташування.
- Біфронтальная. Показання: необхідність доступу до інтракраніальним структурам, які перебувають низько в зоні передньої ямки черепа, потреба в двосторонньому доступі, видалення аденом гіпофіза великих розмірів. Цей варіант вибирають для резекції менингиом, розташованих в області передньої ямки черепа. При цьому виді краніотомії черепа ризик розвитку ускладнення у вигляді аносмія (втрата нюху) становить близько 80% незалежно від факту перетину нюхових нервових волокон.
- супраорбитального. Показання: об’ємні утворення (пухлини, кісти) в хиазмально-селлярной зоні, краніофарінгіоми (пухлина, утворена з ембріональних клітин гіпофізарного ходу), менінгіоми в області клиноподібної кістки і турецького сідла.
- парасагіттально. Показання: менінгіоми парасагіттальной (розташовані паралельно площині, що розділяє тіло поздовжньо на праву і ліву половини) локалізації, судинні мальформації (артеріовенозні, кавернозні), видалення гліом, необхідність доступу до області сагітального синуса.
- окціпітальной. Показання: необхідність доступу до шлуночкової системі і до задніх ділянок гіпокампу, мозолистого тіла і зорового бугра. Варіант вибирають для видалення гліом і менінгіом тенториальном (в зоні мозочкового намету) локалізації.
Питання вибору певного виду індивідуальний. При ЧМТ лікар враховує характер травми (відкрита, закрита), ступінь зміщення мозкових структур, тип перелому кісток черепної коробки (осколковий, втиснутий). При виборі методу трепанації черепа при інсульті враховується локалізація вогнища крововиливу або ішемічного ураження.
Кістково-пластична
Кістково-пластична форма трепанації черепа передбачає залишення шкірного клаптя, який утримується на ніжці. Після завершення хірургічних маніпуляцій тканинний клапоть повертається на колишнє місце або віддаляється. КПТЧ в нейрохірургії — це пріоритетна техніка хірургічного втручання. Завдяки попередньому викроювання шкірного клаптя, який по завершенні хірургічних маніпуляцій закриває кістковий дефект, згодом хворому не потрібно пластична корекція естетичних недоліків.
резекційну
резекційну трепанація частіше виконується для обробки ран, що виникли в внаслідок черепно-мозкових травм, у тому числі супроводжуються осколкові переломи. Зазвичай в ході операції видаляють ділянку черепної кістки. Резекційна форма трепанації черепа передбачає пророблення фрезевого отвори, яке розширюється до потрібного діаметра за допомогою хірургічних кусачок. Недолік методу — формування кісткового дефекту.
Декомпрессионная
Трепанація черепа — це таке втручання, яке дозволяє негайно знизити показники внутрішньочерепного тиску, що призводить до усунення загрози компресії і дислокації мозкової речовини. Декомпрессионная форма трепанації черепа показана у випадках, коли здавлення мозкової тканини супроводжується прогресуючим погіршенням неврологічного статусу пацієнта і загрожує розвитком дислокаційної синдрому.
декомпрессивная краніотомія передбачає формування широкого доступу — розміри трепанационного вікна близько 6х7 см. Декомпресія методом розтину черепної коробки — один з варіантів комплексного лікування масивних вогнищ ішемічного інсульту, які пов’язані з високим ризиком летального результату (до 80% випадків). Застосування краніотомії дозволяє знижувати летальність вдвічі. Свідченням є наявність латеральної мозкової дислокації більше 7 мм.
Можливі ускладнення
Наслідки після операції трепанації черепа пов’язані з пошкодженням черепних нервів, волокон сухожильного шолома, кровоносних судин, що живлять різні відділи голови. Поширена помилка в ході проведення даної операції — перетин лицьового нерва в скроневої гілки, яка іннервує область бровной дуги і круговий м’яз, розташовану біля ока.
В результаті розвивається парез м’язів — пацієнт не може зрушити, нахмурити брову, підняти очне віко. У нього порушується регуляція продукції і відтоку слізної рідини, що призводить до надмірної сухості органу зору. Після трепанації черепа в області трикутника Шипо можуть виникнути ускладнення:
- Попадання в середню ямку черепної коробки (при накладенні отвори вище стандартних меж).
- Пошкодження лицьового нерва в вертикальному відділі ( при зміщенні трепанационного отвори в напрямку вперед).
- Відкриття S-образного венозного синуса (при зміщенні трепанационного отвори в напрямку назад).
Ризик ускладнень зменшується, якщо операцію робить досвідчений нейрохірург, який добре розбирається в топографічної анатомії головного мозку. Можливі ускладнення в ході хірургічного втручання: кровотеча, набряк, інфікування мозкової тканини, ушкодження сусідніх інтракраніальних структур. У ранньому післяопераційному періоді може розвинутися запальний процес і септичний шок. Сепсис і зараження крові є поширеними причинами летального результату.
Операція трепанації черепа може стати причиною інвалідності різних груп в тому випадку, якщо привела до таких наслідків, як епілепсія, параліч (частковий, повний), погіршення когнітивних здібностей, втрата пам’яті, мовна дисфункція, що трапляється в 4% випадків. Показник летальності становить близько 2% випадків. Скільки живуть після трепанації черепа, залежить від характеру втручання, успішності операції, наявності або відсутності ускладнень.
Відновлювальний період
Оперативне втручання в області головного мозку відрізняється особливою складністю і асоціюється з тривалим реабілітаційним періодом. Після часткового або повного видалення пухлини, після розтину черепа при гематомі пацієнти часто скаржаться на підвищену стомлюваність, розлад сну. У числі супутніх симптомів — порушення серцевого ритму, розвиток депресивного або стресового стану.
Реабілітація після трепанації черепа включає терапевтичні заходи, спрямовані на усунення симптоматики, в тому числі прийом протисудомних препаратів, ліків, що перешкоджають розвитку запалення, набряку та депресії. Якщо розтин черепа після інсульту проводилося резекційну методом, на голові пацієнта формується помітне поглиблення, що асоціюється з розвитком психологічних комплексів. Проблема усувається за допомогою пластики черепа після трепанації.
Естетична корекція дефекту виконується в кілька етапів. У підготовчий період пацієнту роблять комп’ютерну томографію, щоб точно визначити форму і локалізацію дефекту. За допомогою програми 3D-реконструювання роблять фотографії, які заздалегідь відображають результат пластичної операції. Для пластики застосовують аутотрансплантат (власні тканини пацієнта) і ксенотрансплантати (штучні матеріали).
Відновлення після трепанації черепа при гематомі або пухлинному процесі включає контроль стану внутрішньочерепних структур за допомогою методів нейровізуалізації (КТ, МРТ). Період перебування в стаціонарі зазвичай триває 7-10 днів. на протягом 8 тижнів після операції пацієнтові слід утриматися від інтенсивних фізичних навантажень. Для багатьох пацієнтів життя після трепанації черепа і завершення курсу реабілітації залишається звичайною.
Трепанація черепа — складне нейрохірургічне втручання, яке проводиться в клінічних випадках, що не піддаються консервативної терапії. Досвід і компетентність нейрохірурга — критерії, що зменшують імовірність виникнення негативних наслідків і ускладнень.