Субдуральна (розташована під твердою оболонкою) гематома — вогнище крововиливу, що знаходиться вище речовини головного мозку. Поширена причина виникнення — травма в області голови. Якщо ЧМТ супроводжується утворенням субдуральної гематоми, що протікає в гострій формі, наслідки часто виражаються в інвалідності або смерті пацієнта. Частота випадків ЧМТ, на тлі яких розвивається гостра гематома, становить близько 400 випадків на 100 тисяч населення щорічно. Хронічна форма вогнищ геморагії зустрічається з частотою 1-5 випадків на 100 тисяч населення щорічно.
Зміст
- 1 Характеристика і види
- 2 Причини виникнення
- 3 Симптоматика
- 4 Діагностика
- 5 Лікування
- 6 Ускладнення і наслідки
Характеристика і види
Субдуральна гематома — це така патологія, яка представляє собою локальне скупчення крові в просторі між паренхімою головного мозку і твердою оболонкою, що обумовлює характер пошкоджень. Зазвичай проявляється наростаючою общемозговой, осередкової, стовбурової симптоматикою.
Субдуральна гематома часто виникає внаслідок ЧМТ. Збільшення патологічного вогнища провокує здавлення мозкових структур. Важка травма в зоні голови проявляється пригніченням свідомості до стану сопору і коми з оцінкою за шкалою Глазго менше 8 балів. Розрізняють види гематом з локалізацією над речовиною головного мозку:
- Гостра. Виникає внаслідок важких ЧМТ. Характеризується втратою свідомості, супроводжується симптомами поширеного ураження мозкової тканини. Світлий проміжок (короткочасне поліпшення стану і самопочуття хворого) зазвичай відсутня.
- Подострая. Виникає в період від 4 до 14 діб після травматичного впливу на зону голови. Характеризується кровотечею малої інтенсивності. Проявляється ознаками прогресуючої компресії мозкової речовини в період, коли симптоми ЧМТ починають регресувати. Для цієї форми типово прояснення свідомості пацієнта і зменшення проявів вогнищевих симптомів.
- Хронічна. Характеризується наявністю капсули, стінки якої перешкоджають поширенню минає крові. Зазвичай виявляється через кілька тижнів або місяців після перенесеної травми в зоні голови. Виявляється зміною поведінки, психічними розладами, головними болями, ознаками осередкової поразки мозкової тканини (судомні напади, парези, паралічі, афазія — розлад сформованої мови).
Розрізняють різновиди — гомолатеральнимі (на стороні ураження ) і контралатеральную (на стороні, протилежної дії) форму. У першому випадку шкідливу дію характеризується малою площею прямого зіткнення з травмуючим предметом, у другому — великий площею.
Поширеність патології становить близько 40% в загальній масі мозкових крововиливів. Найчастіше діагностується у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення 3: 1). Вік пацієнтів частіше перевищує 40 років.
Епідуральна гематома так само як і субдуральна частіше виникає в результаті травматичного пошкодження голови. В цьому випадку скупчення крові відбувається в просторі, розташованому між твердою оболонкою і кістковою тканиною черепної коробки з утворенням на поверхні шкіри синяка.
Причини виникнення
Субдуральна гематома в переліку МКБ 10 значиться під кодом «S06.5» (травматична) і «162» (нетравматична). Одна з поширених причин утворення вогнища крововиливу — розрив мостових вен, які пролягають між твердою і м’якою церебральними оболонками, перетинають передній відділ моста, впадають в верхній сагиттально розташований синус. Інші причини виникнення:
- Пошкодження вен, що пролягають парасагіттально (паралельно площині, що ділить тіло поздовжньо на праву і ліву половини).
- Кровотечі з венозних синусів, що виникли внаслідок травм в зоні голови.
- Кровотечі з артерій, що живлять мозок, що виникли внаслідок травматичного пошкодження голови.
- Контузії (ураження організму в результаті непрямого впливу, частіше як наслідок повітряної хвилі, зумовленої вибухом).
в дитячому віці причиною субдурального крововиливу може стати пошкодження твердої церебральної оболонки в результаті швидкої, сильної деформації кісток черепа в момент травматичної дії. Нетравматичні крововилив може виникати без прямого контакту з агентом, що ушкоджує як наслідок:
- Різкій зупинки при їзді на транспорті.
- Різкій зміни напрямку руху на великій швидкості.
- При падінні на ноги або малого таза.
В перерахованих випадках відбувається різкий струс голови, що супроводжується зміщенням великих півкуль всередині черепа з подальшим розривом внутрішньочерепних вен.
Симптоматика
При травматичному субдуральному крововилив, що протікає в гострій формі, симптоматика залежить від тяжкості ушкоджень. Загальмозкові ознаки гострої і підгострої субдуральної гематоми, що утворилася в головному мозку:
- Біль в зоні голови.
- Затьмарення свідомості.
- Розлад психіки.
- Нудота, що супроводжується повторною блювотою.
Після нападу блювоти біль в голові частіше посилюється. Затьмарення свідомості протікає в кілька етапів — втрата свідомості в момент ЧМТ, короткочасне відновлення сприйняття (світлий проміжок), повторна втрата свідомості, тривалість якого нерідко доходить до декількох діб.
Це класична клінічна картина, яка в реальній практиці зустрічається не часто. При поєднанні внутрішньочерепного крововиливу з забоєм мозкової тканини світлий проміжок зазвичай відсутня. Порушення психіки проявляються станами:
- Аменція (порушення свідомості з дезорієнтацією в просторі, супроводжується непослідовністю мислення і маячними ідеями).
- Онейроид (шизофренічна дезорієнтація в просторі з переважанням галюцинацій і фантастичних бачень, що переплітаються з реальністю). На відміну від аменции хворий не робить спроб зорієнтуватися. Пацієнти стають учасниками пережитих галюцинацій.
- Сумеречное стан (короткочасна дезорієнтація в просторі зі збереженням звичних шаблонних дій, супроводжується рухово-мовним збудженням, вираженим почуттям туги, злості, страху і іншими афективними проявами).
- Делирий (психічний розлад, що супроводжується затьмаренням свідомості, погіршенням концентрації уваги, сприйняття, емоцій, мислення).
На тлі розлади психіки спостерігаються симптоми: порушення пам’яті, в тому числі Корсаковский синдром ( розлад функції пам’яті щодо подій сьогодення при збереженні спогадів з минулого, супроводжується амнестической дезорієнтацією в просторі, конфабуляциями — помилковими спогадами).
Нерідко з’являються ознаки ураження лобових часток (зниження критичної самооцінки, нелогічне, сумбурне поведінку, ейфорія — радісне стан душевного підйому). Часто розвивається психомоторне збудження, рідше епілептичні і судомні напади генералізованого (поширеного) типу.
Травматична субдуральна крововилив — це патологія, яка частіше супроводжується затьмаренням свідомості. Якщо потерпілий перебуває у свідомості, він скаржиться на біль в області голови, иррадиирующую в зону потилиці і органів зору, хворобливість при здійсненні рухів очними яблуками, запаморочення, підвищену чутливість до світла.
Якщо відбувається компресія мозкової тканини і мас -ефект, клінічна картина доповнюється ознаками ураження стовбурових структур — артеріальна гіпотонія або артеріальна гіпертензія, порушення серцевої діяльності, зміна м’язового тонусу генералізованого типу, порушення рефлексів.
Субдуральний крововилив гострої форми проявляється вогнищевоюсимптоматикою. Яскравий прояв — мідріаз (розширення зіниці) на стороні поразки, спостерігається в 60% випадків. Мідріаз на стороні, протилежної поразці, виникає, якщо гематома супроводжується забоєм мозкової речовини. Характерна відсутність реакції на світловий подразник. Інші осередкові симптоми:
- Птоз (опущення століття), окорухові порушення.
- Геміпарез (зниження м’язової сили в одній половині тіла).
- Ознаки поразки лицевого нерва (одностороння слабкість м’язів обличчя в нижніх відділах, асиметрія особи).
- Мовна дисфункція (в разі локалізації патологічного вогнища в оболочечном просторі домінантної півкулі).
Пірамідні розлади (тонус м’язів пластичного типу — характеризується малим напругою на тлі постійного збудження, посилення рефлексів орального автоматизму) зустрічаються частіше, ніж сенсорні порушення (порушення чутливості на всіх рівнях). Ознаки хронічної гематоми включають болю в зоні голови, нудоту, що супроводжується блювотою, слабкість в кінцівках, епізодичне затьмарення свідомості.
При розвитку субдуральної гематоми хронічної форми нерідко відбувається погіршення гостроти зору, що залежить від локалізації ділянки пошкодження головного мозку. Хронічна форма часто проявляється мідріазом зі збереженням реакції на світловий подразник. Нерідко виявляються симптоми: порушення ходи, психічні розлади, порушення мови, денна сонливість.
Діагностика
Методи нейровізуалізації грають важливу роль при постановці діагнозу захворювання, який частіше заснований на результатах комп’ютерної томографії. В ході дослідження виявляються характеристики — наявність і точна локалізація патологічного вогнища, вплив гематоми на навколишні тканини (дислокація мозкового речовини), первинне і вторинне ураження мозкових структур. Основні методи інструментальної діагностики:
- КТ, МРТ (нейровізуалізація).
- УЗД (ультразвукова діагностика).
- Електроенцефалографія (дослідження біоелектричної активності мозку).
- Краніографія (рентгенографія кісток черепної коробки).
- Ангіографія (дослідження елементів кровоносної системи).
дослідження МРТ або КТ використовується в неврології для визначення тактики лікування — пріоритет консервативних або хірургічних методів. При підозрі на субдуральну гематому КТ — метод першого вибору. Дослідження в цьому форматі обов’язково проводиться при ЧМТ будь-якого ступеня тяжкості. Виявляється обсяг вогнища геморагії, наявність набряку мозку, забиття мозкової речовини, дислокації і ступеня зміщення структур.
На КТ-зображенні вогнище геморагії представлений ділянкою серповидної форми, який характеризується підвищеною щільністю. Якщо дослідження проводиться через 1-6 тижнів після формування вогнища крововиливу, його щільність зменшується. У разі хронічного крововиливу діагноз ставлять на підставі підтвердженого в ході дослідження зміщення бічних мозкових відділів в медіальному напрямку. Паралельно виявляється компресія бічного шлуночка.
Лікування
Лікування субдуральної гематоми, що утворилася в головному мозку, проводиться консервативним або хірургічним методом. Вибір тактики залежить від обсягів, динаміки розвитку і стадії гематоми. На вибір методу впливає вік і стан пацієнта, а також ступінь анестезіологічного ризику. Невеликі осередки геморагії можуть поступово самостійно руйнуватися.
Інший варіант лікування — дренування вмісту гематоми через катетер малого діаметра, який поміщається в порожнину черепа через пророблений в кістки отвір трепанації. При осередках геморагії великого обсягу проводиться операція — краніотомія (оперативне втручання за допомогою розтину черепної коробки).
В ході операції розкривається тверда церебральна оболонка, видаляється кров’яний згусток, здійснюється контроль над місцевим кровотечею (кліпування судин). Показанням до призначення операції є внутрішньочерепний крововилив, що протікає в гострій формі, що супроводжується компресією і дислокацією мозку.
Медикаментозна терапія проводиться щодо вогнищ геморагії, розміри яких не перевищують 5 мм за умови зміщення церебральних структур не більше ніж на 3 мм, при збереженні незмінного неврологічного статусу, при значеннях внутрішньочерепного тиску не вище 25 мм. рт. ст.
Ускладнення і наслідки
Наслідки хірургічного лікування субдуральної гематоми, що утворилася в головному мозку, пов’язані з післяопераційними ускладненнями. Наслідки після операції включають повторне розвиток субдурального крововиливу (близько 30% випадків), поширення патологічного процесу на прилеглі тканини, Пневмоцефалія (скупчення повітря в порожнині черепної коробки).
Нерідко зустрічаються ускладнення — післяопераційний набряк мозкової тканини, судоми ( близько 10% випадків), гнійно-інфекційне ураження речовини мозку з утворенням емпієми (скупчення гною в порожнині під твердою оболонкою). У 1-2% випадків після операції відбувається розвиток пневмонії і порушень в роботі серцево-судинної системи.
Ризик ускладнення підвищується у пацієнтів похилого віку, із супутніми соматичними захворюваннями в анамнезі, які перебувають в коматозному стані з оцінкою за шкалою Глазго менше 8 балів. Наприклад, наслідки сутулості рідко призводять до інвалідності або смерті, чого не можна сказати про внутрішньочерепному кровотечі, загрозливому здоров’ю і життю пацієнта.
Субдуральна гематома — гостра або хронічна, становить загрозу для здоров’я пацієнта, вимагає коректної діагностики та негайного лікування.