Печінкова енцефалопатія розвивається на тлі захворювань печінки, внаслідок розлади дезинтоксикационной діяльності органу, характеризується порушенням функцій ЦНС. Церебральна дисфункція проявляється руховими, когнітивними, поведінковими розладами. Навіть легкі форми ПЕ негативно впливають на якість життя. ПЕ, що протікає в гострій формі, нерідко стає причиною летального результату.
Зміст
- 1 Характеристика
- 2 Класифікація
- 3 причини виникнення
- 4 Клінічні прояви
- 5 Діагностика
- 6 Лікування
- 7 Прогноз
Характеристика
Печінкова енцефалопатія — це таке захворювання, яке відображає дисфункцію ЦНС, що виникла на тлі печінкової недостатності або портосистемного шунтування, що пов’язано з терапією портальної гіпертензії (підвищення показників тиску в руслі ворітної вени, обумовлене цирозом або судинними патологіями печінки). Ускладнення у вигляді ПЕ розвивається у 25% пацієнтів, які перенесли процедуру шунтування. Ризик підвищується у віковій групі старше 65 років.
Форма з мінімальними проявами розвивається у 20-80% хворих з діагностованим цирозом печінки. У 21% пацієнтів з цирозом печінки, що протікає в декомпенсированной стадії, клінічні прояви носять виражений, прогресуючий характер. Ризик розвитку ПЕ I ступеня протягом 5 років від маніфестації цирозу печінки становить близько 25%.
В числі факторів, що впливають варто відзначити інші ускладнення цирозу (кровотечі з розширених вен, асцит, інфекційні ураження). Провокуючі фактори включають гепатит типу C (жовтяниця) і цукровий діабет в анамнезі, передозування препаратів діуретичної дії, порушення електролітного балансу.
Класифікація
Енцефалопатія печінки — це таке захворювання, яке відображає дисфункцію органу, що позначається на клінічній картині. З урахуванням етіологічних факторів виділяють типи ПЕ: тип A (розвивається на тлі печінкової недостатності, що протікає в гострій формі), тип B (виникає внаслідок портосистемного шунтування без хронічно поточної печінкової недостатності в анамнезі), тип C (розвивається внаслідок цирозу).
Патологія типу C найбільш поширена. Якщо печінкова енцефалопатія корелює з цирозом, така форма патології характеризується важким перебігом (стадія декомпенсації), що проявляється кровотечами з розширених вен, що пролягають в стравоході, і асцитом (скупчення вільної рідини в черевній порожнині). Фульмінантна (стрімко розвивається) форма асоціюється з гепатотоксичними впливами.
При відсутності гепатотоксичних впливів ПЕ розглядають як спорадичну (виникає спонтанно). При тривалому збереженні когнітивних розладів та інших клінічних проявів ПЕ розглядають як персистирующую (протікає хронічно). Класифікація печінкової енцефалопатії передбачає виділення стадій персистуючої форми:
- I стадія. Прояви: ейфорія (стан радості, душевного підйому), підвищена тривожність, занепокоєння, погіршення здатності концентрувати увагу, розлад сну, акалькулия (нездатність виконувати арифметичні дії). В ході обстеження виявляються легкі поведінкові, когнітивні порушення зі збереженням орієнтації в часі і просторі.
- II стадія. Прояви: млявість, апатія, втрата інтересу до навколишньої дійсності, порушення орієнтації в часі, зміна особистості, поведінкові розлади, диспраксия (моторна дисфункція, не пов’язана з паралічами або зміною м’язового тонусу), астериксис (нездатність статично утримувати позу, симптом плескають, падаючої кисті ) або пурхають тремор (повільні, безладні згинання та розгинання кінцівок). Пацієнт не може назвати день тижня, число, рік.
- III стадія. Прояви: затьмарення свідомості різної клінічної форми і ступеня вираженості, від сомноленции (стан підвищеної сонливості, коли наданий собі пацієнт відразу засинає) до ступору (пригнічення свідомості, що супроводжується загальмованістю, малорухомістю, мовчазністю), абсолютна дезорієнтація, неадекватне, нелогічне поведінку. Пацієнт не розуміє, де знаходиться, не може назвати країну проживання і населений пункт.
- IV стадія. Прояви: коматозний стан, відсутність реакції на больові стимули.
В латентний період клінічні ознаки пошкодження тканин мозку відсутні. Психометричні тести показують незначне зміна швидкості психомоторних реакцій і порушення виконавчих функцій. Печінкова енцефалопатія першої стадії нерідко протікає безсимптомно.
Причини виникнення
Печінка виконує багато функцій, стан і діяльність печінки корелює з роботою центральної нервової системи. Простежуються тісні взаємозв’язки між діяльністю печінки і центральної нервової системи:
- Залежність метаболічних процесів в нервовій тканині від концентрації глюкози в крові (цей показник переважно контролюється печінкою).
- Залежність процесів, що протікають в нервовій системі, від концентрації вітамінів, мікроелементів.
- Детоксикація (знешкодження, нейтралізація) печінкою речовин, що надають нейротоксическое дію.
Причини розвитку ПЕ носять поліетіологічним (різносторонній) характер . Існує кілька теорій, що відображають ймовірні причини виникнення патології. Деякі вчені пов’язують захворювання з гіперамоніємією (збільшення концентрації аміаку в крові), прихильники іншої теорії відводять провідну роль в патогенезі печінкової енцефалопатії нейротрансмітерні порушень.
При гіперамоніємії в основі патогенезу лежить негативний вплив аміаку на клітини нервової тканини — астроцити. При ураженні печінки в кровотік надходить аміак у високій концентрації, збільшується ступінь його всмоктування в кишечнику, пригнічується процес його зв’язування в скелетних м’язах. Одна з функцій астроцитів — забезпечення зв’язку між окремими нервовими структурами.
Токсична дія аміаку призводить до морфологічних і функціональних змін в астроцити, що супроводжується зміною ядра клітини по Альцгеймера типу. ПЕ викликає дисфункцію астроцитів, в яких відбувається трансформація глутамату в глутамін. Паралельно спостерігається підвищення концентрації азотистих продуктів, що корелює зі збільшенням кількості вільних радикалів.
Надлишкова продукція вільних радикалів провокує розвиток окисного стресу, що посилює дисфункцію астроцитів. В умовах гипераммониемии виробляються дефектні нейротрансмітери, що супроводжується збоями в роботі серотонинергической і глутаматергіческой системи. Паралельно відбувається активація ГАМКергіческой системи.
Центр насичення, розташований в гіпоталамусі, відрізняється підвищеною чутливістю до збільшення концентрації аміаку. Як наслідок негативного впливу аміаку у пацієнтів значно знижується апетит, що часто асоціюється з білково-енергетичної недостатністю. Інший агент, що володіє нейротоксическим дією і бере участь в патогенезі ПЕ — марганець.
При цирозі, асоційоване з гепатитом типу C, в патогенезі беруть участь запальні реакції, обумовлені толерантністю вірусу до терапії. На тлі сукупного впливу факторів, що впливають сповільнюються процеси метаболізму, що протікають в нервовій тканині. При фульминантной формі ПЕ патогенез дещо відрізняється від механізмів розвитку при хронічній формі.
фульмінантна вважається форма, яка розвивається в період до 8 тижнів після появи дебютних симптомів або в 2-тижневий період після маніфестації жовтяниці. Набряк мозку при фульмінантний формі розвивається в результаті накопичення в нервовій тканині глутаміну, що призводить до набухання астроцитів.
Відповідно до іншої теорії, провідна роль у розвитку набряку мозку належить розладу церебральної ауторегуляції, що супроводжується процесами — вазодилатації (розширення судинного просвіту), надмірної інтенсивності церебрального кровотоку і виникнення внутрішньочерепної гіпертензії.
Навіть в разі сприятливого прогнозу щодо відновлення діяльності печінки, вищевказані фактори асоціюються з ішемією нервової тканини. Причому ішемічні процеси можуть згодом прогресувати незалежно від нормалізації діяльності печінки.
Клінічні прояви
Печінкова енцефалопатія входить в обширний симптомокомплекс, що відображає печінкову недостатність. Енцефалопатія печінки проявляється неврологічними і психіатричними симптомами різного ступеня вираженості (від субклінічних, маловиражених ознак до коми), що обумовлює необхідність продовжувати індивідуальну корекцію дози лікування.
Симптоматика при недостатності печінки, що протікає в гострій формі, з’являється на тлі мозкового набряку та розлади церебральної гемоперфузія (проходження крові через нервову тканину). Атрофія мозку може розвиватися внаслідок гепатоцелюлярної недостатності (дисфункція печінки, обумовлена пошкодженням гепатоцитів, некрозом, відмиранням тканини).
Печінкова енцефалопатія проявляється неспецифічними ознаками неврологічних і психічних порушень. Схожі симптоми супроводжують патології нирок. Головний діагностичний маркер — зміна рівня свідомості. На початкових стадіях перебігу клінічні прояви носять мінімальний характер. Когнітивна дисфункція проявляється переважно порушенням абстрактної розумової діяльності.
У пацієнта протягом тривалого періоду часу зберігаються навички мови, пам’ять, інтелектуальні здібності, можливість навчання. Нейропсихологічні розлади можуть ускладнювати процес управління автомобілем. У більшості хворих на початковій стадії перебігу виявляються порушення виключно вищих функцій мозку без прояву неврологічної симптоматики. Прогресування печінкової енцефалопатії призводить до появи симптомів:
- Підвищена дратівливість.
- Порушення мови.
- Ригідність (твердість, непіддатливість) м’язів.
- Тремор (тремтіння) кінцівок та інших частин тулуба.
- Підвищення тонусу мускулатури.
- Атаксия (порушення узгодженості рухів, відтворюваних групою м’язів).
- Уповільнення швидкості, обмеження обсягу рухів.
- Постуральная нестійкість, нездатність утримувати рівновагу.
- Підвищення рефлексів.
Нерідко спостерігаються ознаки ураження пірамідної системи, включаючи виявляється рефлекс Бабинського (неконтрольоване розгинання великого пальця ступні при штрихове роздратуванні шкірного покриву підошви). Іноді захворювання супроводжується гіперкінезами (мимовільними, патологічними рухами, зумовленими помилковою командою мозку).
Енцефалопатія при цирозі у дорослих часто проявляється астеріксіса, відомим також як пурхають тремор. Це миоклония, гіперкінез, який з’являється внаслідок раптового припинення надходження нервових імпульсів-команд з мозку, що призводить до короткочасного зниження, зникнення м’язового тонусу. В результаті відсутності тонусу протягом 50-200 мс нерідко відбуваються падіння. Астеріксіс може спостерігатися в одній або в обох половинах тулуба.
При постановці диференціального діагнозу враховують, що астериксис нерідко супроводжує такі захворювання і стану, як ураження головного мозку органічного генезу, гіперкапнія (підвищена концентрація вуглекислого газу в крові), уремія (накопичення в крові токсичних речовин — переважно продуктів азотистого обміну). Астеріксіс може виникати як побічний ефект після прийому деяких ліків (препарати Літія, Карбамазепин).
Типові ознаки печінкової енцефалопатії, що протікає в гострій формі, включають розлад харчової поведінки, инсомнию (порушення сну), статеву дисфункцію. Нетиповий для ПЕ ознака — пошкодження черепних нервів. Подібні симптоми можуть виникати на пізніх стадіях перебігу напередодні розвитку коматозного стану. В цьому випадку ураження черепних нервів корелює з набряком мозку.
Підвищення концентрації серотоніну в кірковому шарі лобових часток взаємопов’язане з клінічними проявами ПЕ. Симптоми, що виникають внаслідок збоїв в роботі серотонинергической системи, включають порушення циркадного ритму, моторну дисфункцію, погіршення когнітивних здібностей, зміна емоційного фону.
Збої в роботі глутаматергіческой системи при печінкової енцефалопатії супроводжуються збільшенням синдрому когнітивної дисфункції. При фульминантной формі клінічна картина ПЕ зазвичай доповнюється жовтяницею і гіпокоагуляцією (зниження здатності крові до згортання, що супроводжується повторними кровотечами).
Для фульминантной форми (в порівнянні з хронічною) типові ознаки: набряк мозку, церебральна гіпертензія (підвищення показників внутрішньочерепного тиску), синдром вклинення (зміщення мозкових структур із затьмаренням свідомості, порушенням дихальної та серцевої діяльності, окоруховими розладами, пригніченням рефлексів).
Можливо наростання симптоматики під впливом провокуючих чинників — вживання їжі з високим вмістом білка, анорексія (відсутність апетиту, що супроводжується втратою ваги і ураженням нервової системи), запор, інфекційні ураження.
Діагностика
Діагноз ставлять за умови діагностованою печінкової недостатності, портосистемного шунтування і відсутності інших факторів, провокують порушення діяльності ЦНС. Аналіз цереброспинальной рідини показує підвищену концентрацію метаболітів аміаку, зокрема глутаміну.
Аналіз крові проводиться з метою виявлення стану печінки, а також концентрації аміаку, глюкози і інших речовин. Печінкові проби показують наявність недостатності, порушення функцій органу. До методів інструментальної діагностики печінкової енцефалопатії відносять електроенцефалографію (вивчення біоелектричної активності мозку), МРТ, КТ.
Методи нейровізуалізації застосовують в рамках диференціальної діагностики, щоб виключити пошкодження структури мозку органічного генезу. В ході МРТ (режим T1) спостерігається збільшення інтенсивності сигналу в зоні блідої кулі, лимбического відділу, пірамідних і екстрапірамідних структур, що не є специфічним діагностичним критерієм ПЕ.
В рамках диференціальної діагностики слід враховувати, що аналогічні зміни в речовині головного мозку спостерігаються при захворюваннях і станах, що розвиваються без поєднаного цирозу печінки — інтоксикація марганцем, парентеральне харчування (введення в організм поживних речовин за допомогою внутрішньовенної інфузії в обхід шлунково-кишкового тракту), тромбоз в зоні портальної вени, нейрофіброматоз . Показані консультації лікарів — невролога, гепатолога, терапевта.
Лікування
Основні напрямки терапії — виявлення і усунення причин пошкодження тканин печінки, запобігання прогресування ПЕ. Лікування ускладнене наявністю супутніх патологій. Трансплантація печінки показана при рецидивуючому, прогресуючому перебігу печінкової недостатності, а також при розвитку фульминантной форми. Фармацевтичне лікування печінкової енцефалопатії проводиться з урахуванням домінуючих симптомів.
Лікування включає методи, спрямовані на пригнічення продукції і абсорбції (всмоктування) аміаку, що сприяє зменшенню проявів печінкової енцефалопатії. Показаний прийом препаратів — Лактулоза, Лактітол, які в ході метаболічних перетворень в товстому кишечнику трансформуються в молочну і мурашину кислоту. Ці процеси супроводжуються підвищенням рівня кислотності крові, що уповільнює продукцію і абсорбцію аміаку.
Пацієнтам рекомендовано скоротити кількість білка, що надходить з їжею, що сприяє уповільненню вироблення аміаку в товстому кишечнику. У комплексній терапії ПЕ застосовують препарати антибактеріальної дії (Неомицин, Паромоміцин, Ванкомицин, рифаксиміну), які пригнічують активність мікроорганізмів, що виробляють азотисті речовини в шлунково-кишковому тракті.
Прогноз
Скільки живуть пацієнти з ПЕ , розповість лікар. Прогноз складається індивідуально, залежить від форми і стадії перебігу, наявності супутніх захворювань в анамнезі. При печінковій енцефалопатії, що протікає в IV стадії, прогноз несприятливий. Смерть пацієнтів в 80% випадків обумовлена набряком мозкової речовини.
Прогноз гірше при фульмінантний (гострої, стрімко розвивається) формі печінкової недостатності, коли летальний результат може наступити протягом декількох днів від появи дебютних симптомів. Виживання після трансплантації печінки при фульмінантний формі течії становить близько 76%.
Ризик розвитку коматозного стану при печінкової енцефалопатії, що виникла на тлі цирозу печінки, підвищується при вживанні їжі, багатої білком, або при одночасному кишково-шлунковому кровотечі. При ПЕ з мінімальними клінічними проявами і повільним прогресуванням люди можуть жити багато років.
Печінкова енцефалопатія розвивається на тлі цирозу, функціональної недостатності печінки або внаслідок портосистемного шунтування. Патологія проявляється когнітивними і руховими порушеннями, при фульмінантний формі пацієнту потрібна екстрена медична допомога.