Інсульт мозочка — гостре порушення кровопостачання тканини головного мозку з подальшим розвитком некротичних процесів. Пошкодження мозочка в масштабах більш 1/3 мозжечкового півкулі нерідко стає причиною розвитку коматозного стану і летального результату. Поширеність патології становить 5,7% випадків в загальній масі ішемічних інсультів, 4-10% випадків в загальній масі геморагічних інсультів. Статистика показує, в Росії гостро протікає мозжечковий інсульт щорічно діагностується у 2,5 тисячі осіб.
Зміст
- 1 Характеристика
- 2 Причини виникнення
- 3 Клінічні прояви
- 4 Діагностика
- 5 Лікування
- 6 Наслідки
характеристика
Ішемічний інсульт (ГПМК) в зоні мозочка — гостро протікає порушення мозкового кровотоку, що провокує загибель нейронів. Некроз (відмирання) нервової тканини відбувається внаслідок кисневої недостатності. Геморагічний інсульт в зону мозочка — крововилив, локальне кровотеча в мозкову тканину, обумовлене розривом стінки кровоносної судини.
Причини виникнення
Основні причини інсульту мозочка ішемічного типу — мають значення для гемодинаміки (струм крові) стенозирующие (супроводжуються стійким звуженням просвіту) ураження мозкових артерій. У патогенезі беруть участь ускладнення у вигляді тромбозу (формування кров’яних згустків, що перешкоджають току крові) і тромбоемболії (закупорка судинного просвіту емболом) церебральних артерій. Кардіогенна тромбоемболія (що виникла на тлі серцевої недостатності) може спровокувати розвиток ГПМК.
В молодому віці (18-45 років) частіше причиною інсульту ішемічного типу стає артеріальна диссекція (поздовжній надрив судинної стінки з утворенням кров’яного згустку, який перешкоджає кровотоку ) судин, що живлять головний мозок. Найчастіше диссекція обумовлена генетичними факторами — недостатність формування колагенових структур в складі судинної стінки.
Ішемічне ураження нервової тканини провокує розвиток цитотоксического набряку. Набряк виникає на тлі дисфункції іонних каналів, які знаходяться в клітинній мембрані і залежать від надходження енергетичних ресурсів. Дисфункція іонних каналів запускає механізм запальної реакції за участю прозапальних цитокінів (пептидні клітини, які продукують переважно лімфоцитами, що регулюють взаємодії між клітинами і системами організму) і імунних клітин.
При ішемічному ураженні 1/3 лівої чи правої гемісфери мозочка спостерігається виражений набряк пошкодженої півкулі, що призводить до здавлення структур мозкового стовбура і каудальних (задніх) ділянок шлуночкової системи — Сільвією водопровід і ділянку IV шлуночка. Подібне гострий перебіг ішемії зустрічається з частотою 70% випадків при масштабному ураженні структур мозочка.
Набряк правої або лівої гемісфери мозочка частіше виникає на 2-у добу після перенесеного інфаркту (порушення кровообігу відділу мозку з наступним пошкодженням нервової тканини) . У 25% випадків набряк нервової тканини розвивається на 1-у добу після епізоду ГПМК. Крововилив в мозок частіше відбувається як наслідок артеріальної гіпертензії, в результаті розриву стінки артерії дрібного калібру.
Розрив стінки обумовлений змінами в епітеліальної тканини, з якої сформована внутрішня поверхня (ендотелій) судини. Патологічні зміни, в тому числі втрата еластичності і м’якості, відбуваються на тлі тривало поточної артеріальної гіпертензії. Атеросклеротичнеураження судин (відкладення ліпідних фракцій на стінках судин) ускладнює перебіг хвороби і сприяє появі вогнища крововиливу. Провокуючі фактори: ожиріння, куріння, вживання кокаїну.
Рідше мозжечковий інсульт геморагічного типу відбувається внаслідок розриву елементів вроджених артеріовенозних мальформацій (патологічно покручені, неправильно з’єднані ділянки кровоносної системи), аневризм (патологічно розширене русло судини) артерій, що живлять головний мозок. Внутрішньомозкова гематома викликає компресію оточуючих структур. Попадання крові в шлуночкову систему провокує розвиток гідроцефалії.
Клінічні прояви
Інсульт мозочка частіше розвивається раптово на тлі видимого благополуччя. Початкові симптоми інсульту мозочка включають запаморочення, втрату рівноваги, падіння, порушення рухової координації, розлад артикуляції. Рівень неспання на початкових етапах залишається незмінним. Часто клінічна картина доповнюється болем в шийно-потиличній зоні голови.
У міру розвитку мозкового набряку пацієнти частіше не скаржаться на погіршення самопочуття — вони перестають спати, що відбувається як наслідок гідроцефалії або компресії структур мозкового стовбура. У деяких випадках пацієнти скаржаться на наростання болю в зоні голови, нудоту і блювотні напади. Інші ознаки:
- ністагм (тремор, тремтіння очного яблука).
- Дизартрия (розлад сформованої мови, що виявляється неможливістю чітко вимовляти слова і звуки через порушення іннервації відділів мовного апарату ).
- порушення ходи.
- Атаксия (порушення узгодженості при рухах, що здійснюються за допомогою скорочення групи м’язів).
Виражене погіршення стану хворого частіше відбувається на 2-й день від початку розвитку епізоду ГПМК, що проявляється наростаючим зниженням рівня неспання. Від початку потьмарення свідомості до глибокої коми частіше проходить не більше 24 годин. Інфаркт мозочка проявляється певними ознаками в залежності від виду мозочкових артерій, в басейні яких локалізується патологічний осередок:
- Нижня задня. У клінічній картині переважають вестибулярні розлади (запаморочення, неможливість утримувати рівновагу).
- Верхня. У клінічній картині домінують розлади рухової координації.
- Передня нижня. Ведучий симптом — погіршення, втрата слуху, яка спостерігається на стороні розташування патологічного вогнища.
Якщо причиною розвитку коматозного стану стала гостра гідроцефалія окклюзионного (пов’язана з блокуванням шляхів руху ліквору) типу, спостерігається парез ( ослаблення м’язів иннервируемого ділянки) відвідних нервів, що виявляється езотропія (форма косоокості, коли один або обидва ока повертаються всередину) і диплопией (двоїння в очах).
При гідроцефалії, зумовленої ГПМК, також спостерігається парез погляду (неможливість здійснення співдружніх рухів очей) в напрямку вгору. При компресії стовбурових структур спостерігаються ознаки — геміпарез (ослаблення м’язів в одній половині тіла), що виявляється на стороні розташування патологічного вогнища, і тетрапарез (ослаблення м’язів чотирьох кінцівок). Інші симптоми компресії мозкового стовбура:
- Рефлекс Бабинського (штрихове роздратування підошви стопи призводить до мимовільного розгинанню великого пальця ноги).
- Парез погляду горизонтального напрямку.
- Косоокість розходиться типу.
- Ознаки ушкодження ядер черепних нервів (зорова, слухова дисфункція, погіршення нюху, асиметрія особи, неможливість заплющити очі, підняти брови).
При вклинении в область мозочкового намету спостерігається анізокорія (різний діаметр зіниць), пізніше двосторонній міоз (скорочення діаметра зіниці менше 2,5 мм), реакція зіниць на світловий подразник відсутня. Паралельно розвивається децеребрационная ригідність (підвищення тонусу м’язів-розгиначів при відносній релаксації м’язів-згиначів).
вклинення мигдаликів, що входять до складу мозочка, в область великого отвору потилиці призводить до порушення гемодинаміки (струму крові) і дихальної діяльності. Симптоми крововиливу в мозок включають раптово виниклу, наростаючий біль в зоні голови, нудоту, затьмарення свідомості. Пацієнт може втратити свідомість на кілька секунд або хвилин.
Ознаки ураження мозочка — насильницьке відведення погляду або офтальмоплегия (параліч очних м’язів, неможливість здійснювати довільні рухи очними яблуками). Неврологічний дефіцит при геморагічної формі мозжечкового інсульту може бути менше виражений, ніж при ішемічній, що пов’язано з меншим пошкодженням нервової тканини. Виразність симптоматики залежить від діаметра вогнища крововиливу. В цілому симптоми геморагічної і ішемічної форми ідентичні.
Діагностика
Діагноз інфаркт мозочка ставлять на підставі симптомів, які дозволяють запідозрити локалізацію патологічного вогнища, призначити адекватне лікування і запобігти наслідкам у вигляді коми або летального результату. Лабораторні дослідження включають аналіз крові (визначення концентрації глюкози, ліпідів і інших речовин, а також виявлення маркерів інфекційних процесів), коагулограму (характеристики згортання крові).
Комп’ютерну томографію призначають при раптово виниклої, гострої, прогресуючої неврологічної симптоматики. В ході нейровізуалізації виявляються розміри і точна локалізація патологічного вогнища, наявність мас-ефекту (компресія навколишніх тканин) і гідроцефалії. Слід враховувати, що в перші 8 годин після дебюту ішемічного ураження мозочка вогнища ішемії не виявляються в ході КТ, незважаючи на наявність клінічних ознак мозжечкового інсульту.
Лікування
В гострий період мозжечкового інсульту лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії або нейрореанімаціі. Основні напрямки терапії:
- Нейропротекция (захист нервової тканини від подальшого пошкодження).
- Поліпшення перфузії (проходження крові крізь мозкову паренхіму) головного мозку.
- Репаративна (модулирующая) терапія, спрямована на поліпшення пластичних властивостей здорової нервової тканини, стимуляцію формування полісінаптіческіх зв’язків.
- Профілактика ускладнень.
При порушенні дихальної функції здійснюється респіраторна підтримка (підключення до апарату вентиляції легенів). В рамках нейропротекторной і репаративної терапії призначають нейропептиди, ноотропні препарати на основі гамма-аміномасляної кислоти. У гострому періоді перебігу захворювання не рекомендується застосування кортикостероїдів, протипоказані такі методи терапії, як штучна кома барбітуратами або гіпервентиляція легенів.
Хірургічні методи лікування включають декомпрессивная краніотомії (розтин черепа для усунення ефекту здавлення мозку) і вентрікулостомію (штучне створення отвори в мозковому шлуночку для забезпечення відтоку надлишків цереброспинальной рідини) для усунення ефекту гідроцефалії. Вентрікулостомія проводиться за умов:
- Гідроцефалія, підтверджена результатами КТ.
- Рівень неспання — не менш 10 балів згідно критеріїв шкали Глазго.
- Відсутність ознак здавлення мозкового стовбура (за результатами КТ).
декомпрессивная краніотомія проводиться в зоні задньої ямки черепа за умов: ознаки здавлення мозкового стовбура (за результатами КТ), відсутність ішемічного ураження структур стовбура, рівень неспання НЕ менше 10 балів (критерії шкали Глазго). В ході операції здійснюється внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів. Операція безперспективна, якщо пацієнт перебуває в стані коми.
Хірургічне лікування (видалення гематоми) показано при геморагічної формі, якщо діаметр вогнища крововиливу перевищує 3 см. Паралельно здійснюється контроль над вітальними функціями і усуненими факторами ризику. При геморагічної формі протипоказані антикоагулянти (пригнічують діяльність системи згортання крові) і антиагреганти (перешкоджають гуртування і склеювання тромбоцитів).
Якщо пацієнти приймали подібні препарати в рамках антиатеросклеротической, антигіпертензивної терапії, для нейтралізації дії ліків проводиться внутрішньовенне введення плазми, протромбінового комплексу (глікопротеїни плазми крові, попередники тромбіну), вітаміну K.
Інсульт мозочка в межах головного мозку провокує розлад мови і рухової координації, атаксія статико-локомоторна (нездатність підтримувати статичну позу, непевну ходу з широко розставленими ніг для утримання рівноваги) типу, що вимагає відновлення втрачених функцій.
Реабілітація триває 1-6 місяців. Після перенесеного інсульту в області мозочка і успішного лікування (стабілізація стану хворого) проводяться реабілітаційні заходи, які включають гімнастичні вправи, заняття на тренажерах, масаж, фізіотерапію, водні процедури. Паралельно показані заняття з логопедом і психотерапевтом.
Наслідки
Несприятливі наслідки ішемічного інсульту в зоні мозочка в межах головного мозку виражаються в набряку мозкової тканини. Набряк ділянки інфаркту провокує дислокацію мозкових структур, що підвищує ризик компресії стволового відділу, відповідального за вітальні функції (дихальна, серцева діяльність).
Найчастіше загрожує життю набряк розвивається при великому (не менш 24 мм 3 ) ділянці мозку з порушеним кровообігом. Зазвичай подібне перебіг ішемічного інсульту з ураженням зони мозочка асоціюється з несприятливим прогнозом. Наслідком крововиливу в мозок в 20-75% випадків (за даними з різних джерел) стає летальний результат.
Віддалені наслідки інсульту мозочка включають метаболічні порушення, які найчастіше пов’язані з пригніченням метаболізму (зниженням продукції) глюкози, що негативно позначається на когнітивних функціях, прогноз, скільки живуть після перенесеного епізоду ГПМК, визначається індивідуально. Прогноз залежить від віку, загального стану здоров’я хворого, наявності хронічних соматичних захворювань.
Інсульт мозочка небезпечний ускладненнями — дислокацією мозку, компресією стовбурових структур, розвитком гострої гідроцефалії.