Імовірність повторного інсульту

Повторний інсульт — що загрожує життю, невідкладний стан, поєднане з гострим порушенням церебрального кровотоку, що призводить до погіршення кровопостачання мозкової речовини. Статистика показує, повторний епізод ГПМК відрізняється більш важким перебігом і частіше призводить до летального результату. У людей, які перенесли інсульт, вірогідність розвитку другого епізоду підвищується в 9-15 разів в порівнянні із загальною популяцією (в групі того ж статі і віку). У зв’язку з чим підвищується значимість вторинної профілактики інсульту. Особливо високий ризик у перші 3 доби від моменту першого епізоду.

Зміст

• 1 Характеристика
• 2 Причини виникнення
• 3 Клінічні прояви
• 4 Діагностика і лікування
• 5 Прогноз
• 6 Наслідки
• 7 Профілактика

Характеристика

Статистика показує, ризик виникнення повторного інсульту у жінок і чоловіків становить 4-14%. Найбільш висока ймовірність повторного епізоду ГПМК протягом декількох днів або місяців після першого нападу. Частота розвитку ГПМК в 15 разів більше в групі пацієнтів, одного разу перенесли напад, ніж в загальній популяції, причому в рамках групи однієї статі і віку. У загальній структурі інсультів близько 25% випадків — повторні.

Причини виникнення

Основна причина повторного інсульту геморагічного типу — розрив втратила еластичність, пошкодженої стінки артерії в результаті підвищення показників артеріального тиску. Ішемічна форма виникає на тлі закупорки судинного просвіту кров’яним тромбом або емболом.

Епізод ГПМК ішемічного типу розвивається внаслідок стійкого звуження судинного русла через порушення нейрогуморальної регуляції тонусу стінки артерій або освіти атеросклеротичної бляшки. Навіть за умови наявності адекватного лікування неможливо повністю усунути фактори, які провокують розвиток інсульту, ось чому він повторюється.

У той же час клінічна практика показує, такі фактори, як дотримання принципів здорового способу життя, відмова від шкідливих звичок , соціальна активність, контроль показників артеріального тиску і концентрації глюкози в крові, динамічне лікарське спостереження, допомагають відстрочити церебральні ускладнення. Що може спровокувати новий інсульт:

1. Цукровий діабет.
2. Артеріальна гіпертензія.
3. Дислипидемия (розлад метаболізму жирів, що призводить до порушення їх балансу в крові ).
4. Шкідливі звички (куріння, зловживання спиртними напоями).
5. Фибрилляция передсердь (миготлива аритмія, при якій неможливо синхронне, скоординоване скорочення передсердь).
6. Атеросклероз екстракраніальних (розташованих між серцем і черепною коробкою) артерій.

Облік кожного фактора окремо не дозволяє отримати точний прогноз. Виявлення прогностичних факторів, що дають об’єктивне уявлення про церебральних ускладненнях, які виникають в постінсультний період, необхідно для підвищення ефективності профілактичних заходів, спрямованих на запобігання нового епізоду ГПМК.

Клінічні прояви

Статистика показує, у 30% хворих, які перенесли інсульт, повторний епізод відбувається протягом 1 року, у 15% пацієнтів — протягом 5 років, незалежно від того, скільки триває цей період, вираженість клінічних проявів посилюється з кожним новим разом.

Мова йде про посилення когнітивних і неврологічних порушень, погіршенні психоемоційного фону, що пов’язано з появою нової ділянки пошкодженої мозкової тканини в сукупності зі збереженням залишкових явищ, обумовлених першим епізодом ГПМК.

Для повторного інсульту характерно розташування патологічного вогнища в тому ж півкулі при збереженні клінічної форми (ішемічний, геморагічний). У разі зміни клінічної форми патологічний осередок при повторному епізоді ГПМК частіше виявляється в протилежній півкулі.

Геморагічний повторний інсульт розвивається швидко (частіше протягом декількох хвилин), супроводжується симптомами — різка, раптовий біль в зоні голови, затьмарення або втрата свідомості, сильна нудота часто з нападами блювоти. Ознаки повторного інсульту ішемічного типу:

1. Сплутана, затьмарення, втрата свідомості. Пацієнт не розуміє, де знаходиться, втрачає здатність орієнтуватися в часі і просторі.
2. Слабкість в кінцівках в одній половині тулуба. Хворий не може підняти руку. Якщо після першого епізоду ГПМК розвинувся параліч, після рецидиву пацієнти стикаються з погіршенням рухової активності, що пов’язано з порушенням регуляції тонусу м’язів додаткових відділів тулуба і кінцівок.
3. Розлад чутливості шкіри.
4. Мовна дисфункція . Хворий не розуміє звернених до нього слів, не здатний відповідати на питання.
5. Запаморочення, неможливість утримувати рівновагу.

Асиметрія особи при інсульті часто явно виражена. В результаті ослаблення мімічних м’язів в одній половині обличчя, воно виглядає перекошеним. Нерідко спостерігаються такі ознаки, як птоз (опущення століття) з одного боку, анізокорія — різний діаметр зіниць, коли перший зіницю реагує на світловий подразник, а другий — не відгукується на зовнішні стимули.

Діагностика і лікування

Щоб уникнути повторного інсульту, необхідно своєчасно виявити фактори, що сприяють порушенню кровообігу в межах головного мозку, такі як прогностичні критерії рецидиву. Діагноз другий інсульт ставлять на підставі даних анамнезу, клінічних проявів, результатів інструментального обстеження. В ході діагностики визначається неврологічний і кардіологічний статус хворого, оцінюється його соматичне стан. Інструментальні методи:

• КТ, МРТ.
• Дуплексне сканування. Оцінка стану брахіоцефальних (забезпечують кровопостачання головного мозку і верхніх кінцівок) артерій.
• Трансторакальна ехокардіографія (ультразвукове дослідження серця, в ході якого оцінюють стан клапанного апарату серця і міокарда).

Лікування хворих, що перенесли епізод ГПМК, передбачає прийом антигіпертензивних і антитромботичних засобів, а також препаратів, чиє дія спрямована на корекцію гіперліпідемії (підвищена концентрація ліпідних фракцій в крові) і аритмії. Основні групи застосовуваних препаратів:

1. Антиагреганти (перешкоджають акумуляції тромбоцитів) — Клопідогрел, Ацетилсаліцилова кислота.
2. Антикоагулянти (запобігають надмірне утворення тромбів) — Варфарин, дабігатран.
3. Інгібітори (блокатори) ангіотензинперетворюючого ферменту.
4. Діуретики — Индапамид.
5. Бета-адреноблокатори.
6. блокатори каналів кальцію.
7. статини (зменшують концентрацію холестерину в крові).

Спостереження за пацієнтом з метою виявлення ймовірності повторного інсульту здійснюється через 3-20 днів після гострого періоду першого епізоду. Обстеження включає заходи: виявлення неврологічних порушень, холтерівське (добове) моніторування, метою якого є безперервне відстеження динаміки серця за допомогою портативного медичного приладу.

В рамках складання прогнозу щодо ризику повторного (2-го, 3-го) інсульту і можливої ​​тривалості життя для пацієнтів молодого та похилого віку в однаковій мірі доцільно проводити амбулаторне спостереження. Відомості за допомогою опитування в телефонному режимі отримують від самого пацієнта і його родичів. Вид інформації:

• Загальний стан хворого.
• Ступінь соціальної адаптації.
• Рівень збереження професійних навичок.
• Наявність і тип церебральних ускладнень.

Терміни контрольного інструментального обстеження призначає лікар. Зазвичай періодичність обстеження становить кожні 3-6 місяців. За результатами обстеження проводиться корекція програми лікування фармацевтичними препаратами.

Прогноз

У хворих, які перенесли епізод ГПМК, виявляються патології — артеріальна гіпертензія (87% випадків), атеросклероз церебральних і екстракраніальних судин ( 84% випадків), які асоціюються з високим ризиком виникнення рецидиву. У 23% хворих, у яких згодом діагностували другий і третій інсульт раніше виявляється фібриляція передсердь, у 22% пацієнтів — цукровий діабет. Інші патології серця, що корелюють з розвитком рецидиву:

1. Серцева недостатність, що протікає в хронічній формі (59% випадків).
2. Хвороба серця ішемічного генезу (33% випадків).
3. Пороки серця (14% випадків).
4. Пролапс (випинання стулок клапана в порожнину лівого передсердя під час систоли) мітрального клапана (12% випадків).
5. Ендокардит інфекційного генезу (3% випадків).

Рідко (2% випадків) у людей, які перенесли повторні епізоди ГПМК, в анамнезі виявляється процедура протезування серцевих клапанів — мітрального, аортального. Статистика показує, у пацієнтів, схильних до другого разу розвитку інсульту, в 74% випадків вогнище інфаркту мозку знаходиться в каротидному басейні, в 26% випадків — в вертебробазилярном басейні.

Прогноз для життя після перенесеного епізоду ГПМК складається індивідуально — результати тривалого (близько 10 років) спостереження за групою хворих показують, на виникнення другого або третього інсульту не впливають такі фактори, як стать пацієнта і тривалість амбулаторного спостереження. За результатами досліджень, на виникнення рецидиву впливають, але не вирішальним чином, такі фактори, як наявність в анамнезі і ступінь вираженості патологій:

• Атеросклероз, який вразив брахіоцефальних артерії.
• Серцева недостатність, що протікає в хронічній формі.
• Артеріальна гіпертензія.
• Фибрилляция передсердь.
• Пороки серця.
• Цукровий діабет.

Щоб запобігти повторний інсульт, важливо знати прогностичні критерії, як обумовлюють високу ймовірність рецидиву. Корекція провідних факторів ризику підвищує ймовірність, що хворому вдасться уникнути таких наслідків, як другий інсульт, і він проживе довше. Несприятливі прогностичні критерії:

1. Вік старше 67 років.
2. Множинні осередки пошкодження церебральних судин.
3. Хвороба серця ішемічного генезу в анамнезі.
4. Надшлуночкова екстрасистолія (варіант аритмії).
5. Желудочковая аритмія (порушення серцевого ритму).
6. Брадіарітмія (варіант порушення серцевого ритму).

у ході досліджень вчені з’ясували, що прийом діуретиків тіазідной групи на постійній основі в рамках антигіпертензивної терапії асоціюється зі зниженням імовірності церебральних ускладнень, до яких відносяться 2 і 3 інсульт. Похилий вік відноситься до немодифікованим факторів підвищеного ризику рецидиву, що пояснюється збільшенням кількості захворювань, корелюють з процесом старіння.

Незалежно від наявності коректної лікарської терапії відбувається прогресування таких захворювань, як кардіологічні патології і атеросклероз. Неминуче вплив артеріальної гіпертензії хронічного перебігу полягає в прогресуванні ремоделювання (структурно-геометричні зміни) серця і серцево-судинної системи.

Множинні осередки пошкодження речовини головного мозку — також несприятливий немодіфіціруемих фактор, який впливає на період, скільки живуть після першого або другого інсульту. Многоочаговое ураження тканин мозку свідчить про численні перенесених епізодах порушення мозкового кровотоку, в тому числі з безсимптомним перебігом.

В патогенезі повторюваних епізодів ГПМК беруть участь фактори: деформація і атеросклеротичнеураження великих артерій, збільшення жорсткості судинної стінки, дисфункція судинного ендотелію . Клінічна картина хвороби серця ішемічного генезу свідчить про атеросклероз коронарних (забезпечують кровопостачання міокарда) артерій.

Стабільна клінічна картина при ішемічній серцевої хвороби, незважаючи на удавану благополуччя, асоціюється з підвищеним ризиком виникнення атеротромбозу (процес утворення тромбів в області судинних стінок). Причому процес утворення тромбів зачіпає артерії різних басейнів — коронарні, церебральні, розташовані в периферичної кровоносної системи.

В свою чергу атеротромбоз — провідний чинник у патогенезі розвитку інсульту кардіоемболічного і атеротромботичним етіології. Збільшення показників наджелудочковой екстрасистолії відображає нестабільність біоелектричної регуляції міокарда в зоні лівого передсердя, що асоціюється з підвищеною вірогідністю розвитку нападів миготливої ​​аритмії (фібриляції передсердь), включаючи епізоди з безсимптомним перебігом.

В свою чергу напади миготливої ​​аритмії провокують розвиток епізоду кардіоемболічного інсульту. У хворих з шлуночковою екстрасистолією ймовірність розвитку ішемічних інсультів минущого типу вище, це такий варіант перебігу патології, який характеризується багаторазовим повторенням церебральних епізодів, що погіршує прогноз.

В патогенезі бере участь частий закид крові в область передсердя, обумовлений шлуночковою екстрасистолією , що призводить до ремоделювання серця і збільшення кількості нападів миготливої ​​аритмії. Подібні порушення призводять до стану, коли у людини інсульт може бути стільки раз, скільки лікарі своєчасно нададуть допомогу і усунуть загрозу для життя.

Наслідки

Другий і третій інсульт асоціюються з високим ризиком летального результату, наслідки для багатьох хворих, які вижили виражаються в стійкої інвалідизації. Наслідки повторного ішемічного інсульту пов’язані з погіршенням неврологічного статусу і церебральними ускладненнями, які в підсумку призводять до смерті хворого. Статистика показує, рівень летальності протягом 1 року після перенесеного епізоду ГПМК становить близько 40% пацієнтів.

Наслідки 2 інсульту залежать від тяжкості клінічних проявів, розміру і локалізації нового патологічного вогнища, середні показники — більше третини пацієнтів потребують стороннього догляду, п’ята частина хворих втрачає здатність самостійно пересуватися. Предикторами летального результату вважаються критерії: артеріальна гіпертензія, яка спостерігається протягом більше 20 років, серцева недостатність середньої тяжкості, інфаркт міокарда в анамнезі.

Профілактика

За даними досліджень, застосування профілактичних стратегій дозволяє зменшувати ймовірність розвитку чергового епізоду ГПМК. Повторні церебральні ускладнення в 25-30% випадків виникають протягом року після першого інсульту, тому через кілька днів після завершення гострого періоду відразу призначають профілактичну терапію. Вторинна профілактика триває довічно.

Щоб запобігти другій або третій інсульт, поліпшити прогноз і підвищити шанси на виживання, доцільно проводити антиаритмическую терапію. При виявленні епізодів фібриляції передсердь проводиться антикоагулянтна терапія, спрямована на запобігання тромбоемболічних ефектів.

Желудочковая екстрасистолія в поєднанні з шлуночкової тахікардією ініціюють миготливу аритмію, нерідко стають причиною надмірної зниження показників артеріального тиску і серцевої смерті, яка відбувається раптово. З метою запобігання подібних наслідків, терапія шлуночкових аритмій проводиться негайно при перших ознаках.

Повторний інсульт характеризується важким перебігом і великим ризиком летального результату, що обумовлює необхідність проведення довічної вторинної профілактики.